ケアプランセンター

担当者会議でのリハ職との情報共有

Date:2020.10.24 | 11:00

こんにちは!マイタウン ケアプランセンターです。
先日、私は木の香往診クリニックさんの作業療法士さんが主催する勉強会「担当者会議、リハビリ職(以下、リハ職)に何をどのように聞いたらいいの?」に参加しました。リハビリには疾患などによる心身機能低下からの回復を目指す「回復期リハビリ」と症状が安定してから在宅に戻って行う「生活期リハビリ」とがあります。
回復期には機能回復と能力向上を目的として、ご本人の予後予測をしつつ実施していきます。リハ職は退院後とその先のゴールを見据えて、プログラムを作成・実施していきますが、在宅復帰後の環境の影響が読みにくいこともあり、試行錯誤されているようです。


一方、生活期にはリハ職はご本人が使用し得る「資源」、生活内容を踏まえながら、好循環を生み出すべく知恵を絞ります。「資源」には家族や友人、介護サービス事業所、公的機関など様々なものがあり、その活用については多職種連携しながら、より良い支援方法を模索して行きます。リハ職のジレンマの一つに、予後予測が良好でないと思われる方の予後予測に関する話題の扱い方、モチベーション維持があるようです。脳血管疾患後の患者さんには麻痺の予後を伝えていないことも多いそうで、どのタイミングで伝えるのが良いのかにも悩まれるとのことでした。
私達ケアマネジャーは「自立支援」の観点より、患者さんご本人がどれくらいのことができて、どこからが難しい(サポートを要する)のか、なにか必要な工夫はあるのか、これからもご本人の能力向上が見込まれるのかなどをアセスメントして、ケアプランを立案して行きます。アセスメントの際にはご本人、ご家族から十分な情報をお聞きできないこともあるため、リハ職からの助言がとてもありがたく、役立ちます。さらに忘れてはならないのが、栄養状態です。栄養障害の理由や改善可能性の程度いかんによってもリハビリできる内容が変わるため、リハ職からの情報入手が大切です。


退院後のゴール設定も大切であり、患者さん自身が何をやり何を手伝ってもらうと良いのか?、いずれはリハビリからの卒業を目指すのか?、訪問介護などで何か意識した方が良い介助方法があるのか?なども重要な視点です。
 また、リハ職も改善の見当をつけることが難しい場合もある(リハ職自身の経験値が少ない、再発・合併症の多い複雑な病歴、前例のない珍しい疾患など)ため、ケアマネジャーの持っている情報(活用できそうな介護サービスや人的な資源など)を提供するなど、率直に知恵を出し合いながら連携を図れたら良いと思いました。
 今回の勉強会を通じてリハ職の視点を知る気づきがありましたので、実践での連携、支援に活かしていきたいと思います。


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